Enchentes, Ratos e Leptospirose

Parece que algumas pessoas têm um problema cultural em relação ao lixo como se o ambiente em que vivem tivesse uma força sobrenatural que fizesse coisas desaparecerem. É lógico que este mesmo ambiente responde na medida em que é agredido, com força contrária de intensidade maior com a qual foi afetado.

É a velha lei da ação e reação. Só que estas reações não afetam apenas o ambiente e as pessoas causadoras da ação, mas sim um universo bem maior infligindo danos, inclusive, aqueles que sempre tiveram respeito a este ambiente.

As conseqüências desta cultura conduzem ao condicionamento e manutenção de determinadas condições ambientais que favorecem agentes etiológicos e seus respectivos reservatórios e/ou vetores causadores de agravos extremamente sérios, algumas vezes letais. E isto acontece tanto no meio urbano como no meio rural.

É o que acontece, por exemplo, com os borrachudos os quais se desenvolvem em coleções de água corrente. Quando andamos pelo meio rural vemos nos arroios, córregos, uma quantidade enorme de lixo jogado na água como se esperasse que esta água fosse levar todo este lixo (pneus, colchões, latas, garrafas, plásticos, etc.) para um local e tudo desaparece. Mas não é bem assim. Isto cria uma série de condições favoráveis às larvas se aderirem e, conseqüentemente, aumentar a população de borrachudos criando ambientes totalmente insalubres para a população.

No meio urbano temos os mesmos problemas com a quantidade de lixo que é jogado nas ruas entupindo as bocas de lobo impedindo, com isto, do sistema de esgotamento pluvial funcionar a contento causando os alagamentos. É lógico que a causa não é apenas esta. Tem a ver também com o mau dimensionamento destes sistemas, também tem a ver com a impermeabilização dos solos urbanos impedindo a absorção da água.

Mas ninguém pode negar que o lixo nas ruas é um fator extremamente importante como causador de enchentes.

Na realidade este ambiente é de todos, é um bem público, portanto de uso comum à população (mares, rios, ruas, avenidas, estradas, praças, p. ex.) do qual todos podem utilizar-se livremente respeitando os costumes, tranqüilidade alheia, princípios de higiene, segurança; cabendo ao cidadão zelar por estes bens, sendo, portanto, proibido, na forma da lei, danificar estes bens. Logo, é um direito e obrigação que todos temos em mantê-lo de forma a que o preservemos como uma condição de melhoria da qualidade de vida.

Como encontramos na Constituição Federal em seu Art. 225 “Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações”.

O Código Civil Brasileiro, em seu Art. 98 diz que “são públicos os bens do domínio nacional pertencentes às pessoas jurídicas de direito público interno; todos os outros bens são particulares seja qual for a pessoa a quem pertencem”.

A Lei Orgânica que regulamenta o SUS, Lei 8.080 de 1990, em seu Art. 2⁰ manifesta que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício não excluindo o dever das pessoas, da família, das empresas e da sociedade e em seu Art. 3⁰ define que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, o saneamento básico, o meio ambiente, etc.

A idéia é a mesma, o bem público comum é de todos e administrado pelo poder público respondendo pela sua manutenção e conservação. Não excluindo a responsabilidade de todos os munícipes para com eles.

Todos sabem disto, a lei existe e é para ser cumprida. Mas sabemos que não é bem assim uma vez que este desleixo ambiental vai além de um problema legal sendo, na realidade, um problema cultural.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 80% de todas as doenças que se alastram nos países em desenvolvimento são provenientes direta ou indiretamente da água. As doenças transmitidas pela água são responsáveis por 80 a 90% das internações no Brasil

As doenças mais comuns, de transmissão hídrica, são as seguintes: Febre tifóide, febres paratifóides, disenteria bacilar, disenteria amebiana, cólera, diarréias, hepatite infecciosa e giardíase entre outras.

Não podemos nos esquecer de que a leptospirose também pode ser incluída neste grupo uma vez que ela está ligada ao meio hídrico sendo este um dos veículos de transmissibilidade, seja por contato com a água, seja pela ingestão da mesma. Diz-se, inclusive, que as enchentes são importantes na transmissão deste agente etiológico. O que é discutível.

Pode ser discutível, mas não quer dizer que vamos nos expor gratuitamente correndo o risco de estarmos em um local, como saída de esgoto, onde a quantidade de urina possa ser grande o suficiente para ocasionar uma contaminação.

A leptospirose, também é chamada de febre dos pântanos, fere da água (L. grippotyphosa), febre do lodo alemã (Schlammfieber – L. grippotyphosa), febre outonal (akiyami – L. hebdomadis e autumnalis), febre hasani, febre dos sete dias (nanukayami- L. hebdomadis), doença dos porqueiros (L. pomona), febre de Andaman (L. Andaman e grippotyphosa), febre dos arrozais (L. bataviae), febre dos canaviais (L.australis e pyrogenes), tifo canino (L. canicola), febre dos nadadores, febre tibial de Fort-Bragg (L. autumnalis), Icterícia infecciosa ou doença de Weil (L. icterohaemorragiae) , doença de Mathieu, doença de Mathieu-Weil.

A leptospirose é conhecida desde Hipócrates, quem primeiro descreveu a icterícia infecciosa. Em 1800 no Cairo, a doença foi determinada e diferenciada de outras por Larrey, médico militar francês, que observou no exército napoleônico dois casos de icterícia infecciosa, sendo posteriormente mencionada por Weil em 1886, o qual descreveu uma doença caracterizada por icterícia, esplenomegalia e nefrite após observar quatro casos clínicos em pessoas em Heidelberg.

Porém, foi a partir da Primeira Guerra Mundial que o estudo da leptospirose teve um grande desenvolvimento, quando se sucederam vários surtos da moléstia entre as tropas que se encontravam nas frentes de batalha. Durante esse período, foram registrados 350 casos de doença na França. Em 1915, o agente etiológico da leptospirose foi isolado pela primeira vez no Japão e em 1917, propôs-se a criação do gênero Leptospira, pelo fato da bactéria possuir forma espiralada.

No Brasil, infecções por Spirochaeta icterohaemorrhagiae foram descritas pela primeira vez em 1917, quando se constatou a presença do microorganismo em ratos.

Em 1940, onze cães com manifestações clínicas compatíveis com leptospirose foram analisados e após a realização da necropsia, foi confirmada a presença do agente causador da leptospirose, na cidade do Rio de Janeiro.

Pode ser transmitida através do contato com água e/ou solo úmido contaminados com leptospiras provindas de animais infectados. Outras vias são a direta, por contato com a urina, sangue e tecidos ou outros órgãos de animais infectados. Alimentos contaminados são vias de transmissão, mas a via oral é considerada pouco eficiente pois as leptospiras são sensíveis ao pH gástrico, ou seja, pH ácido.

Os homens são infectados pela penetração de leptospiras atravé da mucosa genital, nasal, oral e conjuntival íntegras, na pele lesada ou íntegra quando imersa em água por um período muito longo o que causa dilatação dos poros e desidratação. O período de incubação varia de um a vinte dias, sendo em média de sete a quatorze dias. Uma vez no agente, ocorrem duas fases distintas:

Fase de leptospiremia (= fase septicêmica): fase de multiplicação do agente na corrente circulatória e em vários órgãos (fígado, baço e rins, principalmente). Nesta fase é possível isolar o agente do sangue. Ocorrem lesões mecânicas em pequenos vasos, causando hemorragias e trombos, que levam a infartes teciduais. A icterícia ocorre principalmente devido à lesão hepática, e não à destruição de hemácias. O rim começa a ter problemas de filtração. Há uremia com hálito de amônia. Este é o quadro agudo. A duração desta fase é de aproximadamente 04 dias (raramente chega à 7 dias).

Fase de leptospirúria (= fase imune): é a fase de imunidade e caracterizada pela formação crescente de anticorpos no soro. Formam massas nos túbulos contornados renais, na câmara anterior do globo ocular, no sistema reprodutivo (vesícula seminal, próstata, glândula bulbo-uretral). A leptospirúria pode ser intermitente e durar de meses a anos e é possível isolar o agente da urina e dos rins.

A cura da leptospirose aguda coincide com suspensão da bacteremia e aparecimento de anticorpos circulantes, geralmente durante a segunda semana pós-infecção. Os anticorpos protetores são do tipo IgM e IgG. Os anticorpos aglutinantes, principalmente IgM, podem ser detectados por muito tempo (anos) após a cura, não sendo indicativo do estado imune nem do estado de portador.

A doença pode se apresentar nas formas subclínicas ou formas graves com alta letalidade. A doença, na maioria dos casos, se inicia abruptamente com febre, mal-estar geral e cefaléia. A forma anictérica aparece em 60% a 70% dos casos. A doença pode ser discreta, de inicio súbito com febre, cefaléia, dores musculares, anorexia, náuseas e vômitos. Dura de um a vários dias, sendo freqüentemente rotulada como síndrome gripal ou virose. Uma infecção mais grave pode ocorrer.

Na forma ictérica, a fase septicêmica evolui para uma doença ictérica grave, disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações cardíacas e pulmonares, associadas a taxas de letalidade que variam de 5% a 20%.

A leptospira esta capacitada a penetrar nos tecidos atraés de sua capacidade de locomoção de rotação sobre seu próprio eixo à ezima hialuronidase que destroi o cemento intercelular facilitando a penetração e a enzimas lipolíticas que atuam sobre os ácidos graxos insaturados da pele. Apresenta entre 05 e 20 mµ de comprimento e entre 0,09 e 0,15 mµ de diâmetro com uma ou ambas terminações curvadas e tempo de geração de 10 horas.

Apresenta uma ampla variedade de vertebrados susceptíveis, os quais podem hospedar o microorganismo. Alguns ambientes dentro do meio urbano apresentam uma maior probabilidade de infecções pela presença de um grande número de reservatórios vertebrados por albergarem um grande número de sorovares patogênicos ao homem: icterohaemorragiae, canicola, autumnalis e pomona.

Os cães são considerados uma importante fonte de infecção da leptospirose humana em áreas urbanas, pois vivem em estreito contato com o homem e podem eliminar leptospiras vivas pela urina durante vários meses, mesmo sem apresentar nenhum sinal clínico característico.

Vários animais podem ser hospedeiros e cada sorovar tem um ou mais hospedeiros com diferentes níveis de adaptação. A persistência de focos de leptospirose se deve aos animais infectados, convalescentes e assintomáticos, os quais se comportam como fonte contínua de contaminação ambiental.

É importante salientar que cada animal tem seu sorovar específico e que nem sempre é patogênico ao homem, entretanto estes mesmos animais podem hospedar um ou mais sorovares patogênicos ao homem: cães  (canicola, icterohaemorrhagiae e autumnalis), bovinos (hardjo e pomona), equinos (icterohaemorrhagiae e canicola), suínos (pomona, canicola e icterohaemorragiae) e ratos (icterohaemorrhagiae).

Estes animais permanecem eliminando as bactérias pelo seu tempo de vida. Mesmo naqueles animais doentes e que foram tratados e clinicamente sadios continuam eliminando leptospiras viáveis por até um ano. Isto significa que continuam contaminando o ambiente e os animais, inclusive os homens, que convivem com eles.

Importante lembrar que as leptospiras só se multiplicam no interior de animais, desta forma no ambiente, mesmo que ele esteja nas condições ideais para a sobrevida destes agentes não significa que elas possam se multiplicar, são condições de sobrevivência das leptospiras e apenas isto. Não há aumento populacional destas bactérias no ambiente. Entretanto elas conseguem se manter viva em solos úmidos e pH entre 6 e 8 por até seis meses.

Importante as experiências de Fuhner (1951) com urina de rato neutra ou levemente alcalina. Nestas as leptospiras eram abundantes logo após a emissão, apresentando-se reduzidas depois de 5 horas e nenhuma vivia 24h após.

A persistência dos focos de leptospirose está estreitamente vinculada a fatores     ambientais cuja amplitude está na dependência de condições favoráveis e intrínsecas, registros experimentais referem até 180 dias desde que haja alto nível de umidade, proteção contra os raios solares e valores de pH neutro ou levemente alcalino:

pH: O pH da água é fundamental para sua manutenção, são inibidas em pH abaixo de 6,0 ou acima de 8,0,  Sua multiplicação é ótima em pH compreendido entre 7,2 e 7,4 (neutro, porém ligeiramente alcalino). Em águas alcalinas o índice da doença é muito alto. Não resistem em águas salinas por mais de 1 hora.

Poluição: podem permanecer viáveis em água limpa por até 152 dias na ausência de parasitismo não tolerando a competição bacteriana em meios muito contaminados. Em águas contaminadas por outros germens a resistência de leptospiras é muito pequena, de 12 horas a 03 dias

Temperatura: são rapidamente destruídas pela desidratação. Temperaturas entre 50 a 60ºC as destroem e a maioria dos sorovares é destruída em temperatura abaixo de 10ºC ou acima de 36ºC.

Umidade: No solo seco não foi possível cultivá-la após 2,5 h, mas em solo úmido se conseguiu após 05 dias e em laboratório em tubos com terra coberta por água após 183 dias. Seu período de sobrevida na água varia conforme a temperatura, o pH , a salinidade e o grau de poluição dessa água.

UV: Como característica geral esses organismos inferiores são bastante sensíveis à luz solar direta, Os raios solares as matam em poucas horas e expostas aos raios UV morrem em 10 minutos.

Produtos químicos: A resistência aos desinfetantes químicos não é grande sendo afetada pelos desinfetantes comuns e anti-sépticos; são destruídas pelo suco gástrico em 30 minutos; a presença do cloro é muito restritiva sobrevivendo um ou dois dias em água com 06 mg% de cloro.

O bicloreto de mercúrio a 1:2.000 mata-as em 10 minutos; também são susceptíveis aos ácidos não resistindo ao ácido clorídrico ou sulfúrico a 1:30.000. São facilmente dissolvidos pela solução de sais biliares a 10%. O hipoclorito de sódio a destrói em cinco minutos a 1:4.000 o mesmo acontecendo com o hipoclorito de cálcio.

O sorovar icterohaemorragiae, o mais importante em termos epidemiológico e clínico, se conseguiu uma sobrevida media de 28h em água esteril com pH 5 e de 30 dias com pH 7,6;  morre em 10 minutos a temperatura de 56 graus centígrados e em 10 segundos quando a 100 graus. Sobrevive ao frio e mesmo ao congelamento (100 dias a menos 20 graus C). Pode ser liofilizada e é muito sensível aos ácidos, perdendo a sua motilidade em 15 minutos, quando em solução de HCl (Ácido Clorídrico) a 1:2000.

A questão central deste artigo é discutir as relações existentes entre enchente e leptospirose. Existe um dogma de que as enchentes são importantes fontes de infecção e diversos trabalhos têm sido escritos confirmando esta relação.

Tenho algumas dúvidas em relação a este fato principalmente no que se refere aos levantamentos epidemiológicos uma vez que são perguntas estanques, como tem que ser, aceitando as respostas sem complementar com análise da água onde, supostamente, pessoas se contaminaram durante estas enchentes.

Uma vez questionando, um pesquisador da área me disse da dificuldade de se fazer estas análises, uma vez que a água está em movimento o que poderia dar um falso negativo.

E eu me atenho exatamente a este fato. Se a água está em movimento qual a chance de uma pessoa se infectar? Além disto, o poder infectante está na dependência da virulência da estirpe e da dose infectante, e influenciado pela capacidade de resposta imune opsonizante do hospedeiro (opsoninas, como a IgG, são cofatores que revestem microorganismos agressores aumentando a capacidade de englobamento por parte de células fagocitárias como macrófagos e neutrófilos).

O que se admite é que as enchentes alaguem os córregos, onde em suas margens normalmente encontramos tocas de ratos; esgotos, onde os ratos, muitas vezes habitam; áreas sócio-econômicas mais desfavorecidas onde encontramos muitos cavalos usados para transporte de material reciclável, suínos para consumo e venda, cães e até mesmo bovinos para tirarem leite, ambientes estes que pelas suas características mantem grandes populações de ratos.

As enchentes inundam estes locais deslocando os ratos e trazendo a tona tudo o que esta dentro das tocas, esgotos e nos ambientes. Admite-se que neste processo se traz também urina de rato e que nas águas das enchentes determinem a contaminação das pessoas que transitam nestas águas. Este é um dogma, e digo dogma porque nunca houve contestação corrente nos meios comuns e científicos. Mas acredito ser um exagero.

Além do fato da água está em forte movimento, ou mesmo quando o movimento diminui, o volume de água é muito grande e esta urina está diluída neste volume todo e tem ainda o inoculo necessário para infectar o indivíduo. Não esquecer que em meios poluídos a quantidade de bactérias é muito grande e competem com a Leptospira.

Noronha de Miranda (em Parasitologia Médica, Samuel B. Pessoa e Amilcar Vianna Martins, pg. 399, 1974) chamou a atenção para o encontro de ratos mortos nos cursos de água, nas águas paradas, nos poços de água potável, admitindo ser esta a origem da epidemia. Mas as leptospiras não conseguem se manter em um animal morto e nem ele poderá contaminar o ambiente pois esta se dá pela eliminação de urina infectada.

Acredito mais no fato de que nestas situações há sim, o deslocamento dos ratos de seus ambientes por força das águas indo se esconder dentro dos ambientes onde as pessoas também procuram refúgio. Na realidade os dois estão fugindo das águas procurando um ambiente onde a água não seja um perigo. E nesta situação aumenta a chance de contato das pessoas com os ratos, mais especificamente com a urina deles.

Não devemos nos esquecer de que nos locais onde nós temos outras espécies de animais temos ainda a urina destes animais, desde que estejam infectados.

Acredita-se que 45% dos ratos adultos e 2,4% dos ratos novos estejam infectados, principalmentre Rattus novergicus. Em média o rato elimina 6.000 microorganismos por ml de urina como cada rato expele aproximadamente 30ml por dia, são lançados ao exterior 180.000 leptospiras por rato/dia.

Para termos uma idéia de quantas leptospiras seriam necessárias para causar infecção vamos analisar o trabalho de Brandespim e col (Infecção experimental por Leptospira interrogans sorovar pomona em hamsters (Mesocricetus auratus) machos: ars veterinaria, jaboticabal, sp, vol. 19, nº 3, 272-279, 2003).

Neste trabalho ele analisa que o hamster dourado (Mesocricetus auratus) que tem sido considerado o modelo biológico de escolha para o estudo da fase aguda da leptospirose. Foram utilizados 60 hamsters machos, com 80 a 120 gramas de peso vivo, clinicamente sadios, dos quais 40 foram inoculados via intraperitoneal com uma estirpe virulenta de Leptospira interrogans sorovar pomona com concentração de 5 x 10⁶ (5.000.000) leptospiras/mL.

O que se observa é que há necessidade de um grande volume de leptospiras para infectar.

Mas se considerarmos os ambientes após as enchentes onde haja água parada, seja dentro ou fora de casa é bem mais provável que ocorram infecções, principalmente em locais onde haja lodo onde as leptospiras tem uma sobrevida maior, seja no lodo ou na água, mas desde que ratos e/ou outros animais tenham urinado nestes mesmos locais.

Existem locais onde esta possibilidade aumenta que são aqueles onde as pessoas recolhem materiais para serem reciclados e que se acumulam ao redor das residências, além da presença de diferentes espécies animais além de ratos pela facilidade de esconderijo e alimento.

Dentro das residências e/ou outros locais onde as pessoas se refugiam também vamos encontrar os ratos se refugiando e procurando comida e neste momento eles estão urinando e defecando, atividades biológicas comuns no momento da alimentação. Nesta situação aumenta a chance de contato das pessoas com a urina dos ratos e de outros animais, principalmente cães, que estando infectados vão contaminar o ambiente infectando as pessoas e outros animais aumentando a possibilidade de contágio.

Vamos analisar agora o trabalho da Dra. Marcia Regina Buzzar do CVS de SP de nominado Perfil epidemiológico da leptospirose no estado de São Paulo em 2005.

Neste trabalho destacamos dois gráficos. O de número 03 demonstra a percentagem dos casos confirmados segundo situações de risco onde se verifica que 35,18% (o maior de todos) foi por contato em água e/ou lama de enchente.

O gráfico 05 destaca a percentagem de casos confirmados por ambiente do local provável de infecção onde o maior percentual (46%) foi no ambiente domiciliar.

Estes gráficos mostram claramente esta situação de onde o contágio tem maior probabilidade de ocorrer, ou seja, dentro do domicílio pelo maior contágio com os ratos e conseqüentemente, sua urina.

O número de problemas enfrentados pela maioria dos municípios brasileiros na área de saúde é enorme. Aliados à falta de infra-estrutura e saneamento básico, tornam cada vez mais difícil a vida da população nesses municípios.

O processo de urbanização tem concentrado grandes populações animais junto ao homem em suas áreas residenciais, e uma variedade de mamíferos, aves, insetos e outros animais tem compartilhado com ele o ambiente e seu alimento, contribuindo para sua contaminação. Esta interrelação, quando desequilibrada, pode afetar negativamente a todas as espécies.

Assim, a má qualidade de vida, na qual parte da população vive hoje, favorece o desenvolvimento de inúmeros microhabitats adaptáveis aos vetores, reservatórios e consequentemente às zoonoses.

É o lixo colocado nas ruas à espera da coleta na manhã seguinte; são os terrenos baldios com mato; são os animais de tração convivendo com seus donos; são as criações de animais em área urbana. Ainda existem situações características da situação geográfica de algumas cidades que propicia a enchentes fazendo com que os esgotos transbordem, expulsando os ratos, obrigando-os a um contato maior com as pessoas.

O modelo de estrutura de saúde de grande parte dos municípios não é por sí só, suficiente para gerar mudanças radicais no sentido da eficácia. Os programas e tendências atuais de municipalização das ações básicas de saúde ainda não são um conceito fácil de ser absorvido e gerenciado a contento. Com esta tal carência de recursos humanos, financeiros e de disposição administrativa de implantar um sistema preventivo correto, a população se vê cada vez mais carente de proteção, orientação e educação sanitária.

Adorados por uns e amaldiçoados por outros, o certo é que os ratos estão convivendo conosco há muito tempo, esqueletos de roedores do gênero Mus e Rattus foram encontrados no Pleistoceno médio (2,5 a 1 milhão de anos atrás) junto a restos de alimento. Durante este período tem compartilhado conosco com o alimento, abrigo e proteção contra os predadores. Deste convívio nos lega prejuízos econômicos e sanitários.

Esta relação tem sido devastadora a ponto de ser responsável pelas várias epidemias de peste que ocorreram na Europa por mais de 1.100 anos, desde o século VI até o século XVII. A mais devastadora epidemia foi a do século XIV que ceifou um quarto da população européia.

E os ratos continuam nos causando uma série de problemas sanitários, seja ao homem, seja aos animais: leptospirose; meningite estreptocócica; erisipela; febre aftosa; miocardites; toxoplasmose; hantavirose; tuberculose; pasteurelose; parabotulismo; paratifo aviário; DRC; enterites; febre pela mordedura de ratos; coriomeningite linfocítica; peste bubônica; tifo murino; febre maculosa; triquinose; e outras.

Para termos uma idéia do potencial sanitário que a leptospirose nos traz, vamos analisar os números do Ministério da Saúde (SINAM), lembrando que estes números estão na dependência das informações prestadas pelos municípios e que nem sempre são fidedignas. Há uma resistência muito grande no preenchimento das fichas de notificação pelos municípios.

LEPTOSPIROSE
ANO	POSITIVOS	ÓBITOS	LETALIDADE
2001	3.677	431	11,7%
2002	2.716	333	12,3%
2003	3.008	355	11,8%
2004	3.096	368	11,9%
2005	3.539	412	11,6%
2006	3.823	331	8,7%
TOTAL	19.859	2.256	11,4%

DENGUE
ANO	POSITIVOS	ÓBITOS	LETALIDADE
2001	404.505	198	0,05%
2002	695.834	387	0,06%
2003	292.162	243	0,08%
2004	20.519	8	0,04%
2005	57.802	63	0,11%
2006	273.264	309	0,11%
TOTAL	1.744.086	1.208	0,07%

Várias são as formas de se avaliar a saúde de uma determinada população ou grupos populacionais. Cada indicador de saúde nos leva ao diagnóstico de situações particulares ou gerais e depende do que se quer.

Um destes indicadores é o Coeficiente de Letalidade que significa o maior ou menor poder que tem uma doença de provocar a morte e permite avaliar a gravidade de uma doença.  Esta relação nos dá ideia da gravidade do agravo, pois indica o percentual de pessoas que morreram por tal doença e pode informar sobre a qualidade da assistência médica oferecida à população.

Para fazermos um comparativo, o dengue tem sido mostrado como um problema de saúde extremamente importante a ponto do Ministério da Saúde  desenvolver ações de controle consumindo verbas enormes para resolver este problema. E assim deve ser.

As taxas de letalidade da leptospirose tem sido superiores à dengue. Só para efeito comparativo, em 2002 o Brasil apresentava 695.834 casos de dengue com 387 óbitos, letalidade de 0,06%. Neste mesmo período, só o Rio Grande do Sul apresentava 458 casos de leptospirose com 21 óbitos, letalidade de 4,6%.

Entretanto estes números não tem sido suficiente para que o Ministério da Saúde tome providências quanto à instalação de programas oficiais de controle de ratos e consequentemente da leptospirose.

Em seu livro Epidemiologia e Saúde, Maria Zelia Rouquaryol nos faz uma série de reflexões sobre saúde pública e que se encaixa perfeitamente neste caso ela caracteriza que a prevenção em saúde pública é a ação antecipada com base no conhecimento da história natural, tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença. Prevenir e prover antes que algo aconteça ou mesmo, cuidar para que não aconteça e sob o ponto de vista epidemiológico tem interesse as relações agente-susceptível-ambiente e é necessário remover fatores ambientais contrários à saúde, ou de criar condições que a promovam.

Uma das formas de controle da leptospirose depende da diminuição da prevalência da infecção por sorovares mantidos na população e na diminuição do grau de associação ecológica das leptospiras mantidas por animais de vida livre. Na prática veterinária, baseia-se na vacinação sistemática e tratamento  com antibioticoperapia dos animais de convívio seja como companhia como também de uso no trabalho, além do controle dos ratos e eliminação de excesso de água do ambiente.

As vacinas disponíveis no mercado possuem geralmente os seguintes sorovares: icterohaemorragiae, canicola, grippotyphosa, hardjo, pomona e autumnalis, mas principalmente canicola e icterohaemorragiae. Estas contem, entre outras estes sorotipos patogênicos aos humanos o que significa a necessidade de se vacinar os animais como medida profilática de infecção humana.

As medidas de prevenção e controle da doença relativa à fonte de infecção são: controle dos ratos (desratização e anti-ratização), melhoria das condições higiênicas – sanitárias da população, armazenamento apropriado de alimentos, remoção e destino adequado do lixo, cuidados com a higiene, manutenção de terrenos baldios murados e livres de mato e entulhos, limpeza e desinfecção de áreas domiciliares potencialmente contaminadas.

O processo de desratização tem hoje, uma enorme variedade de raticidas possíveis de serem usados. São permitidos raticidas anticoagulantes sendo proibido o uso de raticidas agudos tanto pela ineficácia de controle como pelos riscos ambientais e à saúde. São os raticidas líquidos. Estes são proibidos pela ausência de antídoto, por terem uma vida média de 50 anos, por persistirem na cadeia alimentar até o sétimo nível trófico e só poderem ser decompostos a mais de 1.500⁰C.

O mercado tem raticidas anticoagulantes na formulação peletizada para serem usados em áreas secas, blocos parafinados e resinados para áreas úmidas e pó de contato para áreas específicas onde não tenha contato com pessoas, animais e alimentos.

A indústria química tem inovado nas formulações raticidas produzindo blocos com resina vegetal no lugar de parafina aumentando a palatabilidade e resistência à água. Além de possuírem um corante marcador para indicar que a pessoa ou animal teve contato com este. Isto aumenta a segurança aliada ao amargante obrigatório em todos os raticidas.

A desratização preventiva é uma obrigatoriedade do poder público para evitar a proliferação de ratos e conseqüente transmissão de doenças como a leptospirose.

O ambiente urbano tem um grande potencial de infecção e que determinados locais tem uma probabilidade bem maior devido ao grande acúmulo de animais domésticos além dos ratos.

As áreas de risco serão detectadas observando-se as seguintes características: áreas com aglomeração de casos observada no decorrer do tempo; fonte comum de contágio, se houver; fatores físicos/ambientais predisponentes à ocorrência de casos humanos (topografia, hidrografia da região, pontos críticos de enchente, temperatura, umidade, precipitações pluviométricas, pH do solo, aglomerações populacionais, condições de saneamento básico, disposição, coleta e destino do lixo); fatores sociais (condições de higiene e habitação da população, proteção ao trabalhador, hábitos e costumes da população) e uma alta infestação de ratos e animais domésticos no local.

É importante salientar que cada animal tem seu sorovar específico e que nem sempre é patogênico ao homem, entretanto estes mesmos animais podem hospedar um ou mais sorovares patogênicos ao homem: cães  (Canicola e icterohaemorrhagiae, autumnalis), bovinos (hardjo, pomona), equinos (icterohaemorrhagiae e canicola), suínos (pomona, canicola e icterohaemorragiae) e roedores (icterohaemorrhagiae).

Estes animais permanecem eliminando as bactérias pelo seu tempo de vida. Mesmo naqueles animais doentes e que foram tratados e clinicamente sadios continuam eliminando leptospiras viáveis por até um ano. Isto significa que continuam contaminando o ambiente e os animais, inclusive os homens, que convivem com eles. O que demonstra a necessidade ou até mesmo a obrigatoriedade de se vacinar estes animais de convívio humano.

Um dos agravantes da leptospirose são os momentos após as enchentes que é a desinfecção destes ambientes e objetos no interior das residências. Lembrar que estes ambientes ficam úmidos e com aumento da população de ratos. Estes ratos continuam urinando nestes ambientes e estando úmidos, sua sobrevida é aumentada. Por isto é fundamental a desinfecção: O cloro mata a bactéria. Se não for possível armazenar os alimentos protegidos da água, o correto a se fazer é eliminá-los. Frutas em geral, carne, leite, verduras, legumes, arroz, feijão, café, manteiga, etc. devem ser inutilizados. Alimentos enlatados podem ser lavados, desde que não tenha havido contato da comida com a água.

O hipoclorito de sódio a 2,5% (água sanitária) mata as leptospiras e deverá ser utilizado para desinfetar reservatórios de água (um litro de água sanitária para cada 1000 litros de água do reservatório), locais e objetos que entraram em contato com água ou lama contaminada (um copo de água sanitária em um balde de 20 litros de água). Deixar em contato com pelo menos 30 minutos.

Durante a limpeza e desinfecção de locais onde houve inundação recente, deve-se também proteger pés e mãos do contato com a água ou lama contaminada.

A partir dos conhecimentos existem podemos dizer que durante as enchentos há um aumento da probabilidade de se aumentar os casos de leptospirose e que determinados locais tem esta chance aumentada.

Existem alguns fatos que deveriam ser mais bem analisados para podermos manter ou não esta afirmação de que as pessoas se infectam nas enchentes, ou seja, em que momento estas infecções tem lugar:

1. É nos grandes volumes de água nas cidades?
2. É nos grandes volumes de água nas regiões de menor poder social-econômico?
3. É no interior das casas e outros onde as pessoas se refugiam?
4. É nas poças de água que ficam após as enchentes cederem?
5. É na água e alimentos ingeridos?
6. Qual é o tempo necessário para que esta pessoa fique em contato com o ambiente contaminado para se infectar?
7. Qual o inóculo necessário para infectar uma pessoa?
8. Quais sorovares/sorotipos são encontrados nestes ambientes?
9. Em qual ou quais destes ambientes encontramos leptospiras?
10. Como a presença de bactérias nestas águas interfere na manutenção de leptospiras?
11. Qual é o pH destas águas?
12. Qual o tempo de vida das leptospiras neste ambiente?
13. Sendo bactérias aeróbicas em que ambiente teriam maior probabilidade de sobrevivência?

Estas são algumas das questões que precisam ser mais bem explicadas para que possamos entender melhor a dinâmica da leptospirose nos ambientes de enchente e que a partir destes conhecimentos tenhamos condições de traçarmos estratégias sanitárias a fim de se evitar o aumento de pessoas infectadas.

É lógico que algumas atividades já são bem conhecidas, o que falta é colocá-las em prática lembrando que a Portaria 1.399/1.999 que regulamenta a NOB SUS 01/96 dando competência à União, Estado e Município na área de epidemiologia e controle de doenças em seus artigos 1⁰, 2⁰ e 3⁰.

Compete à União da mesma forma que ao estado, de forma complementar ou suplementar ao estado e município, respectivamente, a execução de controle e normatização técnica.

O provimento de insumos estratégicos como inseticidas cabe à União. Este é um ponto interessante porque não foi incluído os raticidas como insumos, ou por esquecimento ou por outra razão qualquer. Mas isto pode ser um empecilho na gestão de controle de ratos uma vez que não há como normatizar o controle de ratos sem a aplicação de raticidas. Ora, se a União tem a competência legal de fornecer inseticidas porque não também raticidas?

Pode ser que por falha minha não tenha conseguido encontrar esta competência nesta Portaria ou em outro instrumento legal que legisle sobre esta matéria.

Ao Estado compete a assistência técnica e capacitação de recursos humanos aos municípios da mesma forma que o provimento de equipamentos de aspersão de inseticidas.

Ao Município compete a captura de vetores e reservatórios, identificação e levantamento do índice de infestação; registro, captura, apreensão e eliminação de animais que representem risco à saúde do homem; ações de controle químico e biológico de vetores e de eliminação de criadouros e capacitação de recursos humanos.

Não podemos nos esquecer da co-participação legal da comunidade nestes mecanismos de controle e/ou prevenção de agravo, vetores e reservatórios. Esta participação vai a nível de treinamento de recursos humanos por não funcionários públicos dos três níveis hierárquicos mas altamente capacitados para tal da mesma forma que empresas altamente capacitadas que podem colaborar nestes programas e algumas vezes realizar o controle a nível municipal uma vez que muitos municípios não tem recursos humanos para realizar esta tarefa uma vez que pela municipalização houve o repasse de várias ações mas incapazes de serem realizadas com o contingente existente.

Participação esta definida pela Constituição Federal no item III do Art. 198 onde as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III – participação da comunidade.

Ainda legisla sobre este assunto a Lei 8.142 de 1990 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde – SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências onde, em seu Art. 1⁰ cria o Conselho de Saúde, assim definido:

• 2º – O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.

Estabelece duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde: as Conferências e os Conselhos de Saúde onde a comunidade, através de seus representantes, pode opinar, definir, acompanhar a execução e fiscalizar as ações de saúde nas três esferas de governo: federal, estadual e municipal.

Os Conselhos de Saúde são os órgãos de controle do SUS pela sociedade nos níveis municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir que a população possa interferir na gestão da saúde, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas ações governamentais.

Os Conselhos de Saúde funcionam como colegiados, de caráter permanente e deliberativo, isto é, devem funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a política de saúde e propondo correções e aperfeiçoamentos em seu rumo. São componentes dos Conselhos os representantes do governo, dos prestadores de serviços, dos profissionais de saúde e usuários.