Um bom ‘vinho, pão italiano, apetitosos queijos furadinhos’ sempre ‘vem bem’ não é? Mas a nossa missão essencial de especialistas CIP (Controle Integrado de Pragas) caro leitor – é trabalho sempre e prover satisfação aos clientes bem atendidos no Controle de Pragas e Saneamento!
Perfeito – mas … faz parte das ações preventivas um estudo das variáveis que interferem para o sucesso dos trabalhos, visando mitigar presença e proliferação de insetos / roedores que tantos malefícios trazem ao homem.
Mas que história é essa que fatias de Queijo Suíço (Gouda, Estepe) se relacionam com o ‘Controle’? E não é para usar os pedacinhos em ratoeira não rs.!!
Vários estudos técnicos concomitantes foram conduzidos aproximadamente ao longo do tempo, usando esse conceito de – análise de riscos – mas que interessante! Mais uma vez a tal ‘Análise de Perigos do HACCP’, acaba citada, tangenciando nossos trabalhos CIP (Controle Integrado de Pragas) – e sempre atrelada às ações de reduzir vulnerabilidades aleatórias e fraquezas dos sistemas.
Resgate contínuo dos modelos de gestão preventiva de riscos, anomalias e conflitos, as contingências que acarretam problemas, danos, dores & doenças.
Na época pré Pandemia muitos desafios já eram comparados e analisados, a fim de baixar riscos de contaminação tanto hospitalar como no dia a dia das pessoas.
Na Austrália – University of Queensland, estudos eram feitos por virologistas, de forma a somatizar cuidados nos procedimentos médicos internos junto a pacientes. Objetivo de reduzir problemas – infecção hospitalar e vulnerabilidades internas / lesões geradas a pacientes e comprometendo segurança hospitalar.
Abrangência é bem ampla e até em psicologia, empregada na pilotagem de aviação.
Em Segurança Operacional, ação sistemática mundial, consolidando prevenção e reforço que Higiene total e Segurança máxima são imprescindíveis nos processos.
Em gestão administrativa, usa-se essa ‘Técnica de Queijo Suíço’ no estudo de procrastinação de eventos e a sucessão de ‘Leis de Murphy’ mas em forma positiva.
Numa linha direta, James T. Reason, famoso psicólogo cognitivo inglês da University of Manchester em 1.990 / 2.000,estudava a causalidade de falhas e a falhabilidade humana nos lapsos de gerenciamentos e como na ‘análise combinatória’ reduzia discrepâncias. Várias vertentes diferentes, levando a uma conceituação comum. Muitos bons trabalhos agregam depois valor, como o desenvolvimento das “Práticas Padrão Ouro” e até orientações da causa / efeito na governança e gestão de acidentes e / ou incidentes de pilotagem em áreas de aviação.
O princípio, que pode ser aplicado em análises de prevenção a riscos / falhas e erros consiste: Em 1º lugar imaginar num prato, várias fatias diversas, sobrepostas de queijo com seus cacterísticos e respectivos ‘furos’ aleatórios dispersos.
Considerar então nessa imagem, que as fatias e partes ‘inteiriças’ do queijo são os vários processos a desenvolver, nos múltiplos sistemas promovidos pelo ser humano em sua labuta diária.
Daí, por sua vez – ‘buracos vazados’ representam os ‘furos’, fraquezas, leis de Murphy, pontos fracos não intencionais, erros e contingências que requerem ação corretiva!
A analogia pelo conceito da teoria das fatias então – é que combinação estudada das diversas fatias de queijo suíço no prato (rs) – pode resultar em não sobreposição casual de alguns furos, situação essa em que os processos e sistemas estão isentos de riscos e perigos , tudo sob controle nessa rotina – queijos empilhados todos inteiriços, ainda bem!
Porém, ao contrário – havendo coincidência nessa pilha aleatória das fatias – de aparecerem 2 ou mais orifícios inteiriços ou parcialmente vazados! Alerta!
É situação em que não houve a construção de barreira preventiva (fatia do queijo) combinada, (mesmo aleatória) impedindo de acontecer uma falha.
A ‘permissão’ de ocorrerem 2 buracos – gerará a anomalia, leva ao acidente, a fragilidade factual, a contaminação não mitigada, enfim – lacuna passada desguarnecida.
Ocorrer um só orifício na pilha de fatias pressupõe que existiram felizmente situações que somadas (não coincidências) evitaram, contornaram os perigos e riscos.
Aplicabilidade é feita em áreas de saúde, alimentar, informática / segurança, gestão, militar/ aviação, controle integrado de pragas, suplementos, caterings, cozinhas industriais & food servisse, química e demais que representem possibilidade de ocorrência de riscos e correspondente necessidade de controles preventivos.
A analogia e correspondência com os Pontos Críticos de Controle do HACCP é direta. Usando a chamada árvore decisória – não podem haver casos que ‘vazem’ um perigo ao processo – que cause dano ou agravo no consumidor! Devem se alinhar ao máximo possível ações preventivas (como GMP / BPF / POPs) formando barreiras várias que evitam ‘transpassar’ sucessão de pontos frágeis gerando problema(s).
Esse conceito de avaliar os componentes de processos vulneráveis usando a Teoria do Queijo Suíço tem também sustentação matemática na Análise Combinatória , Check de Sucessão de Erros e Matriz de Contingências . Quaisquer das ênfases tomadas objetiva sempre prevenir a ocorrência sistemática de eventos erráticos. Em tese é fácil estruturar a teoria na ‘pós ocorrência’ crítica de eventos, tais como Titanic / Chernobyl / Challenger/ Concorde/ ‘Microvlar’ / ‘Mariana’ / ‘8 de janeiro’.
Intenção é sempre prevenir ou pelo menos evitar recorrências, tal como na segurança e aeronáutica.
Dentro de uma ótica atualizada da Gestão da Qualidade e Segurança, temos também relação com a Norma ISO 45.001, oficializada em 12 de março de 2018 e desde lá fundamental nos ambientes que requeiram controles de ambientes e protocolos, analisando criticamente possíveis erros, falhas latentes, adormecidas e até então indetectadas nos projetos. O certo é fazer o certo – o mais certo possível!
E o emprego da “Teoria do Queijo Suiço” ajuda a reduzir buracos existentes /, identificando falhas e daí gerando ações corretivas e melhorias, levando o exímio prestador de serviço a um raio X de seu cliente, antecipando a projeção de um eficaz tratamento.
Se num sistema em questão você detecta vulnerabilidades (as chamadas Leis de Murphy) em etapas sucessivas importantes da empresa (seja na sua PCO ou no cliente! No exemplo abaixo: equipe, fabricação, gestão , equipamento e/ou métodos) Bingo! Sucesso na aplicação da teoria do queijo suíço furadinho.
Fazendo uma correlação e aplicando a metodologia aos serviços de saneamento e controle de pragas e vetores, integra o Planejamento e Check das Boas Práticas Operacionais.
Desde o diagnóstico das áreas a serem tratadas nos clientes, estudando alguns dos inúmeros ‘As’ no evitar surgimento de condições desfavoráveis ao Controle:
- Água e pontos de umidade, Acessos viáveis a entrada de pragas-alvo, Alimentos favoráreis desguarnecidos, Aquecimentos nos locais em uso, Ambientes com falta de higiene e limpeza, Ausência de monitoramentos, Alta Administração não comprometida com a Qualidade, Análise de riscos desatualizada, Artigos desconhecidos da legislação, Apresentação da equipe inadequada, Abstinência de contemplar estudo entomológico, Atendimento errado no cliente, Acúmulo de não conformidades estruturais sem resolução, Aspectos incompletos de contrato, Associação expirada a entidades técnicas, Aplicações químicas sem pré estudo, Aplicadores inexperientes, APPCC não atual, Atraso de planilhas, Abordagem pós-serviço deseducada, Ação incorreta de manutenções, Atividades erradas nos EPIs, Ajustes de cadeia de valor falhos, Abdicação de conceitos 5Ss, Anulação dos aspectos de sustentabilidade, Aparatos quebrados, Avarias nos veículos, Alterações não registradas no mapeamento de processos. Avisos e comunicações inexistentes, Atualizações de treinamentos incompletas, Armadilhas Luminosas / de cola não usadas previamente, Atuação falha da equipe interativa, Acompanhamento inexistente da segurança, e Assegurar a continuidade dessas questões – para todas as demais vogais…
- Associar nesse check list final bem elaborado, os itens de uma ‘grade de significância’ que permita ‘filtrar’ ao máximo possível as variáveis implícitas (e as não implícitas), rastreando aspectos frágeis rotineiros e os não evidentes que poderiam passar despercebidos. Nessa etapa, se cristaliza a a importância da empresa prestadora de serviços essenciais dispor de sólido, bem implantado e mantido Sistema de Qualidade conforme norma ISO 9.001:2015.
- Indispensável dispor dessa sistemática para atender os clientes do segmento industrial sensível tipo: Alimentício, Farmacêutico, Embalagens primárias e secundária, Rações, Cosméticos, Varejo food service, Processos private label, Sucos / Bebidas, Hospitalar, Players de armazenagem e logística, Navegação, Eventos esportivos / musicais, Modais de transporte de massas, Universidades / escolas, etc. Ou seja – uma enormidade de ambientes que requerem altas responsabilidades.
- O mercado já considera absolutamente indispensável ter parceiros, fornecedores e prestadores de serviços em paridade na correspondência ISO. Áreas food e similarestratam no mínimo na linguagem ISO 22.000. Esses setores (e outros mais) são atualmente auditados e validados em exigentes sistemas de Qualidade. Em todos – a checagem / inquisição sobre Controle Integrado de Pragas é detalhadamente feita.
- Atenção em preparar seu auto-protocolo de inspeção! Cada caso é um caso e carrega suas particularidades, escopos e abrangências.
- Sistematicamente temos abordado mês a mês nestes periódicos ‘papers’ técnicos P&E (Pragas & Eventos) sempre abordando Qualidade – a relevância das chamadas ‘Ferramentas da Q.’. Nesta alusão à ‘Teoria dos Buracos de Queijo Suiço’ novamente vem à tona a similaridade com outros modelos de engenharia (como o próximo Check List de Osborn) que visam a… Análise e Resolução de Problemas! Independente de nome ou origem, a criatividade e engenhosidade são exercitadas – para o bem comum ao ser humano, mitigando contaminações, perdas e doenças.
- O estudo da nobre atividade de Saneamento e Controle de Pragas requer cada vez mais conhecer – para mais proteger. Ao adotar uma ferramenta, se vislumbra nos aprendizados e com resultados, uma outra ferramenta tal que pode complementar ou aperfeiçoar a primeira. Não se esgotam – e sim evoluem – que é a essência do conhecimento.
Saboreie amigo, um ‘belo pedaço furadinho de queijo suíço’ e… Pense Nisso!
Prof. José Carlos Giordano
As referências:
A teoria do queijo suíço na construção de barreiras aos erros https://ibsp.net.br
Reason, J. Human Error. Cambridge England: Cambridge University Press 1990
Modêlo Queijo Suiço para análise de riscos e falhas. Engª Monise Carla – Qualiex
https://blogdaqualidade.com.br>modelo-queijo-suico 26/julho/2019
ISO 45.001: Prevenção de acidentes e o modelo do queijo suíço Templum Consultoria
Teoria do queijo suíço. Como se relaciona com segurança? Grupo IBES https://www.ibes.med.br
CDC EUA lança programa sepse hospitalar https://ibsp.net.br/cdc-lanca-programa-de-sepse-hosp/
Controlling error in the cockpit. Hendy,K.C.;Lichacz,F.-10th International Symposium on Aviation. Columbus, OH,USA, Ohio StateUniversity.1.999.
A técnica do queijo suíço prof. Luiz Marins Filho https://www.youtube.com/watch?v=IUZpoia_y8g
www.jcgassessoria.com.br
